Tratamentul dentar adresat pacientilor oncologici

  In zilele noastre diagnosticul de cancer a devenit un diagnostic extrem de comun, asadar mai mult de un sfert (98.000 de pacienti conform FABC-Federatia Asociatiilor Bolnaviilor de Cancer din Romania) dintre pacientii ce se adreseaza medicului dentist sunt pacienti diagnosticati cu cancer, in curs de tratament chimioterapic sau radioterapic. In cele ce  urmeaza vom puncta cateva idei esentiale pentru un tratament adecvat unui pacient in curs de tratament pentru neoplasm, deoarece un bolnav de cancer nu este si nu trebuie sa fie si un pacient condamnat la lipsa unui tratament stomatologic.

    Starea de sanatate a pacientilor oncologici este de obicei considerata a fii precara si de aceea  exista impamantenita in randul medicilor dentisti aceasta frica de a trata stomatologic un bolnav  de cancer. In realitate situatia nu este atat de severa, dar e adevarat ca trebuie sa existe o anumita precautie. Pacientii oncologici se afla de obicei in cursul unui tratament de specialitate chimioterapic, radioterapic sau hormonoterapie. Asadar, pentru inceput medicul dentist trebuie sa fie instiintata despre tipul de tratament de specialitate pe care il urmeaza pacientul. Medicul dentist trebuie sa cunoasca majoritatea efectelor adverse ale chimioterapiei sau ale radioterapiei asupra sistemului oro-dentar. In toate cazurile orice lipsa a informatiei poate fi completata de medicul  oncolog, care trebuie contactat. De exemplu, orice tratament chimioterapic sau radioterapic prabuseste hematologic intregul organism:

• chimioterapia actioneaza in special pe leucocite (WBC) si hemoglobina. Leucocitele sunt  caracterizate de faptul ca numarul lor scade dramatic (uneori sub 5000 mm cub), cu alte cuvinte orice cale de aparare imunitara celulara este distrusa- trebuie evitate extractiile si infectiile de cauza oro-dentara. De asemenea si hemoglobina scade considerabil, uneori  sub 8-9 g/100 ml ceea ce contraindica orice manevra sangeranda.
• radioterapia actioneaza in special pe trombocite si hemoglobina. Trombocitele scad sub  150.000 /mm cub, ceea ce contraindica manevrele sangerande, deoarece hemostaza primara este afectata. Hemoglobina scade sub 8-9 g/100 ml, fiind de asemenea contraindicate manevrele sangerande.

   Manevrele sangerande (extractii, detartraj, decapusonari, etc) la pacientii  oncologici nu trebuie realizate in absenta hemoleucogramei, iar aceasta trebuie sa prezinte leucocite cu valori intre 5000-8000 /mm cub, hemoglobina 10-11 g/100 ml, trombocite peste 150.000 /mm cub.

   Extractiile implica si asigurarea faptului ca pacientul nu urmeaza un  tratament cu bifosfonati (ZOMETA, BONEFOS, ACLASTA, FOSAMAX, ACTONEL, DIDRONEL), in acest caz contraindicandu-se manevra chirurgicala datorita riscului de osteonecroza si osteomielita. 

   In general la pacientii oncologici se poate realiza orice tratament stomatologic, fara riscuri, daca pacientul este stabil hemodinamic, nu ia tratament cu bifosfonati, nu face tratament radioterapic in zona cefalica. In cazul ultimilor doua secvente ale tratamentului oncologic respectiv tratamentul cu bifosfonati si radioterapie in zona cefalica se poate realiza tratamentul de urgenta constand drenajul endodontic, incizie si spalaturi. 

   In cazul tratamentului cu bifosfonati si cand extractia dentara este inevitabila (dinte cu grad de implantare mica sau accidente in zona orala) se poate realiza o analiza de sange numita β- CTX  (β-crosslaps), care masoara gradul de mineralizare osoasa si se poate aprecia astfel riscul unei osteonecroze/osteomielite. Deoarece acest indice este si el relativ, orice extractie non-necesara se amana pana la 8-12 luni de la oprirea tramentului cu bifosfonati.

   In cazul tratamentului radioterapic in zona oro-cefalica se contraindica extractiile pana la 1-1,5  an de la oprirea tratamentului radioterapic.

Osteonecroză de maxilar

   Osteonecroza de maxilar, în general asociată cu extracţia dentară şi/sau infecţii locale (inclusiv  osteomielită) a fost raportată la pacienţii cu cancer, la care s-au administrat regimuri terapeutice care au inclus, în principal, bifosfonaţi administraţi intravenos. La majoritatea pacienţilor s-au administrat, de asemenea, chimioterapie şi corticosteroizi. Osteonecroza de maxilar a fost, de asemenea, raportată la pacienţii cu osteoporoză trataţi cu bifosfonaţi orali.

   O examinare dentară cu prevenţie stomatologică adecvată trebuie luată în considerare înaintea  iniţierii tratamentului cu bifosfonaţi la pacienţii cu factori de risc asociaţi (de exemplu cancer, chimioterapie, radioterapie, corticosteroizi, igienă orală deficitară).

   În timpul tratamentului, dacă este posibil, aceşti pacienţi trebuie să evite intervenţiile  stomatologice invazive. La pacienţii la care apare osteonecroză de maxilar în timpul tratamentului cu bifosfonaţi, chirurgia dentară poate agrava această afecţiune.

   La pacienţii care necesită intervenţii dentare, nu sunt disponibile date care să sugereze că întreruperea  tratamentului cu bifosfonaţi reduce riscul osteonecrozei de maxilar. Judecata clinică a medicului  curant trebuie să orienteze conduita terapeutică pentru fiecare pacient în funcţie de evaluarea individuală a raportului beneficiu/risc.